斉藤農場（花苗）　サービス利用申請フォーム

	当サービスは業者様専用のサービスです。一般のお客様や業者様以外の方への情報提供を目的としたものではない事をご了承ください。

	下記申請フォームに必要事項を正確に入力の上お申込みください。

	申請受付後、登録内容の審査をさせていただくため、登録完了まで１～２営業日要する場合がございます。予めご了承ください。

	セキュリティーの都合上「ご担当者様毎」でご登録頂いております。企業内にて複数のご担当者様がご利用になる場合、お手数ではございますが個別で登録頂きますようお願い申し上げます。

	当サイトにおける個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご参照ください。

	（必須）の項目は、必ずご記入ください。

	「半角カナ文字」や「機種依存文字」でご記入されますと、正しく表示されなかったり、送信できなかったりする事があります。ご記入の際には「半角カナ文字」や「機種依存文字」はご使用にならないでください。

ご希望のID	（入力必須） ※半角英数字4文字以上20文字以内
パスワード	（入力必須） ↓ 確認のためにもう一度（入力必須） ※半角英数字4文字以上20文字以内

貴社名	（入力必須）全角で入力してください（例：株式会社斉藤農場）
貴社名（フリガナ）	（入力必須）全角カナで入力してください。（例：カ）サイトウノウジョウ）
部署名	全角で入力してください。（例：総務部）
ご担当者名	氏名（入力必須）全角で入力してください。（例：鈴木一郎）
ご担当者名（フリガナ）	氏名（入力必須）全角カナで入力してください。（例：スズキイチロウ）
郵便番号	－（入力必須） ※半角で入力してください（例：123-4567）
都道府県	（入力必須）
住所	※市区町村番地（入力必須） ※ビル名
電話番号	－－（入力必須） ※半角で入力してください（例：03-1234-XXXX）
メールアドレス	（入力必須） ↓ 確認のためにもう一度（入力必須）例：suzuki@example.com

このボタンをクリックしても情報はまだ送信されません。